Formulier afvalgrijper teruggeven

Persoonlijke gegevens

* Voornaam

Het veld 'Voornaam' is niet (goed) ingevuld.

* Achternaam

Het veld 'Achternaam' is niet (goed) ingevuld.

* Straatnaam

Het veld 'Straatnaam' is niet (goed) ingevuld.

* Huisnummer

Het veld 'Huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

Toevoeging

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres Dit e-mailadres gebruiken wij om contact met u op te nemen. Let op: bij een typfout kunnen wij u niet per e-mail antwoorden.

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres herhaling

Het veld 'E-mailadres herhaling' is niet (goed) ingevuld.

Telefoonnummer Gebruik alstublieft alleen cijfers.

* Aantal afvalgrijpers terug te geven

Het veld 'Aantal afvalgrijpers terug te geven' is niet (goed) ingevuld.

Reden afvalgrijpers teruggeven *

Grijper(s) kapot

Grijper(s) voldoen niet

Ik raap geen afval meer

Anders

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Reden afvalgrijpers teruggeven'

Vragen of opmerkingen

Wilt u de nieuwsbrief van Tilburg Schoon ontvangen? *

Nee

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Wilt u de nieuwsbrief van Tilburg Schoon ontvangen?'